Einstufung Pflegeversicherung in Neubrandenburg

Mit dem Alter lassen unsere Kräfte nach. Leider fällt es uns dann schwerer, den Alltag zu bewältigen. Werden die geistigen, psychischen oder körperlichen Einschränkungen zu groß, entsteht ein Anspruch auf Leistungen der Pflegekasse. Dies kann beispielsweise der Einsatz eines ambulanten Pflegedienstes sein. Hierzu muss jedoch zuerst ein Gutachten angefertigt werden. Selbstverständlich möchte die Pflegeversicherung nur dann zahlen, wenn es für den Betroffenen tatsächlich viel schwerer geworden ist, selbstständig den Tag zu meistern. Doch worauf kommt es bei der Einstufung der Pflegeversicherung in Neubrandenburg und anderswo eigentlich an? Worauf sollte man als Angehöriger achten?

Welche Kriterien müssen erfüllt sein?

Pflegebedürftige Menschen werden in 5 verschiedene Pflegegrade unterteilt. Je umfassender die Beeinträchtigung, desto höher der Grad. Da jeder Bedürftige eigenständig den Antrag zur Einstufung einreichen muss, stellt sich die Frage, ob überhaupt eine Berechtigung auf Pflegeleistungen besteht.

Es hält sich noch immer das Missverständnis, dass für das Gutachten einzig und allein die körperliche, geistige oder psychische Versehrtheit ausschlaggebend wäre. Dem ist aber nicht so, denn die Einstufung der Pflegeversicherung orientiert sich daran, wie stark die Alltagstauglichkeit noch gegeben ist. Die folgenden Teilbereiche spielen für den Gutachter eine Rolle:

Mobilität - Gewichtung: 10 %

Hier geht es um die Prüfung der allgemeinen Beweglichkeit. Es wird untersucht, ob der Betroffene sich zum Beispiel noch ohne Hilfe fortbewegen kann. Ist er auf eine Gehhilfe angewiesen? Kann er aus dem Bett aufstehen? Die Mobilität zu Fuß ist jedoch nur ein Kriterium. Es wird auch im Allgemeinen darauf geachtet, ob die Person generell imstande ist, die Körperhaltung ohne Hilfe zu verändern. Dies macht Sinn, denn wer sich beispielsweise im Bett nicht mehr bewegen kann, muss manuell umgewälzt werden. Einschränkungen der Mobilität durch kognitive Beeinträchtigungen fallen nicht in diesen Bereich.

Verständigungsfähigkeit und Kognition - Gewichtung: 15 %

Um angemessene Entscheidungen treffen zu können, darf die geistige Leistungsfähigkeit nicht zu stark in Mitleidenschaft gezogen sein. Betroffene müssen zum Beispiel wissen, dass man sich im Winter warm anzieht. Oder: Dass man generell Kleidung tragen muss, bevor man das Haus verlässt. Der Gutachter versucht im Grunde zu eruieren, ob der Betroffene imstande ist, sein Umfeld zu erkennen und zu verstehen, um gute Lebensentscheidungen treffen zu können.

Psychische Gesundheit - Gewichtung: 15 %

Leider steigt mit dem Alter die Wahrscheinlichkeit, hirnorganische Störungen zu entwickeln (Alzheimer, Demenz etc.). In der Folge können eine Vielzahl unerwünschter Verhaltensweisen auftreten. So kann es passieren, dass der Patient aggressiv wird und die Pflege verweigert. Der Grund hierfür kann auch in auftretenden Wahnvorstellungen liegen. Zudem mag auch sexuell unerwünschtes Verhalten auftreten (sexuelle Enthemmung, übergriffiges Verhalten).

Selbstversorgungsfähigkeit - Gewichtung: 20 %

Kann der Betroffene sich selbst versorgen? Damit sind alle Handlungen gemeint, die dem Erhalt des Körpers dienen: tägliche Hygiene, Toilettengang und Versorgung mit Nahrung.

Gestaltung des Alltags - Gewichtung: 15 %

Dieser Teilbereich beschäftigt sich mit der Frage, ob der Antragsteller seinen Alltag eigenständig gestalten kann. Ist es ihm etwas möglich, alleine das Haus zu verlassen, um Freunde zu besuchen? Vereinbart er Termine und führt notwendige Telefonate mit Behörden, Versicherungen, Firmen und Familie?

Achtung: Es fließt entweder der Bereich „Kognition“ oder „Psyche“ mit je 15 % ein. Der höchste Wert, der erzielt wird, zählt.

Wie wird die Einstufung der Pflegeversicherung in Neubrandenburg vorgenommen?

Wer innerhalb der letzten 10 Jahre mindestens zwei davon in die Pflegekasse eingezahlt hat, ist leistungsberechtigt. Der Antrag erfolgt formlos bei der Krankenkasse – per Brief oder telefonisch. Der medizinische Dienst der Versicherung stellt nun einen Gutachter zur Verfügung, der die Einstufung in die Pflegeversicherung vornimmt. Dabei kommt ein Katalog mit 64 Fragen zum Einsatz. Je nach Gewichtung der Fragen wird eine Punktzahl errechnet, aus der sich der Pflegegrad ergibt:

• Pflegegrad 1: Geringe Beeinträchtigung (15,5 – 27 Punkte)
• Pflegegrad 2: Erhebliche Beeinträchtigung (27 - 47,5 Punkte)
• Pflegegrad 3: Schwere Beeinträchtigung (47,5 – 70 Punkte)
• Pflegegrad 4: Schwerste Beeinträchtigung (70 – 90 Punkte)
• Pflegegrad 5: Schwerste Beeinträchtigung mit besonderen Ansprüchen an die Pflege (90 – 100 Punkte)

Die Einstufung erfolgt in der Regel vor Ort. Wenn dies aus Gründen des Infektionsschutzes nicht möglich ist, kann der Prozess aber auch am Telefon durchlaufen werden. In allen Fällen sollte der Antrag möglichst schnell gestellt werden, denn eine nachträgliche Zahlung von Leistungen ist nicht möglich.

Ist es denkbar zu klagen?

Die Pflegeversicherung ist verpflichtet, die Einstufung innerhalb von 20 Tagen durchzuführen. Geschieht dies nicht, ist sie gesetzlich verpflichtet, dem Antragsteller 3 unabhängige Gutachter zu benennen. Hat die Versicherung eine Verzögerung von 25+ Tagen zu vertreten, muss sie pro Woche 70€ an den Antragsteller zahlen.

Was aber, wenn man als Angehöriger der Meinung ist, dass der erteilte Pflegegrad nicht der Lebenswirklichkeit entspricht? Zuerst kann innerhalb von einem Monat Widerspruch eingelegt werden. Es erfolgt dann eine Zweitbegutachtung. Führt diese nicht zum gewünschten Erfolg, kann erneut Einspruch erhoben werden. Wird diesem stattgegeben, entspricht dies einem rechtsfähigen Bescheid. Wenn nicht, muss Klage vor dem Sozialgericht erhoben werden. Dies kann auch ohne Anwalt geschehen. Das Verfahren ist kostenlos. Für entstehende Aufwendungen (z. B. durch die Anfahrt) kann bei geringem Einkommen Antrag auf Prozesskostenhilfe gestellt werden.